WAT IS EEN NEAR MISS?

Over de definitie is nog wel eens spraakverwarring maar het komt erop neer dat;

Een ongeval een ongewenste gebeurtenis is met schade of letsel tot gevolg;
Een Near Miss een bijna ongeval is. Dus een gebeurtenis die heeft plaatsgevonden en had kunnen leiden tot schade of letsel.

Waarom is het belangrijk om Near Misses (bijna ongevallen) te melden? Om te voorkomen dat een bijna ongeval een echt ongeval wordt! Als wij niet weten dat er situaties zijn waarbij een Near Miss plaatsvindt, kunnen wij er ook niets aan veranderen.

Als een Near Miss gemeld wordt, bepaalt de ernst, maar ook de frequentie van soortgelijke Near Misses, de actie die ondernomen moet worden.

Bedrijven kunnen bijvoorbeeld een aanpassing in een procedure doen, contact opnemen met een terminal of het in de interne audit opnemen en bespreken met de bemanning aan boord.

Vaak hoor je: ‘Ja maar als ik iets meld, wordt er niets mee gedaan’. Of: ‘Straks word ik erop afgerekend!’. Dat is niet het geval, een Near Miss word altijd opgepakt door een kantoor.

Missie:

Deel incidenten / Near Misses met de binnenvaart vloot en PZI, met als doel het ontwikkelen van kennis en om zo herhaling te voorkomen. Het streven is Zero Milieu- en Veiligheidsincidenten.

Visie:

Veiligheid staat voorop;
No blame cultuur, het melden van fouten of blunders wordt niet bestraft, integendeel;
Voorkomen van herhaling van Near Misses / incidenten door Best Practices te ontwikkelen en het gebruik ervan te stimuleren, gebaseerd op onderzoek en analyse van (trends van) Near Misses / incidenten;
Verhogen van veiligheidsbewustzijn en competenties.

Top-10 incidenten binnenvaart

Spill (vrijkomen van vloeistof of gas).
Persoonlijk ongeval.
Aanvaring binnenvaart.
Aan de grond lopen.
Vallen/struikelen.
Aanvaring brug.
Technisch falen.
Aanvaring overig.
Aanvaring sluis.
Losbreken.

In de Zeevaart is een Near Miss melden niet meer dan normaal.

Een bijna-ongeval is een ongeplande gebeurtenis die niet heeft geleid tot letsel, ziekte of schade, maar wel de potentie had om dit te doen. Alleen een gelukkige breuk in de keten van gebeurtenissen voorkwam een verwonding, dodelijke afloop of schade; met andere woorden, een misser die toch heel dichtbij was. Hoewel het label van ‘menselijke fout’ vaak wordt gebruikt voor een initiërende gebeurtenis, staat een defect proces of systeem altijd de schade toe of vergroot dit de schade, en zou de focus van verbetering moeten zijn. Andere bekende termen voor deze gebeurtenissen is een “close call”, of in het geval van bewegende objecten, “bijna-botsing” of een bijna-hit.

U zult ontdekken dat de database een breed scala aan verschillende onveilige omstandigheden bevat, vermengd met veel onbedoelde gebeurtenissen, die bijna resulteerden in een ongeval.

Aangezien veel van de rederijen al hun eigen definitie van een bijna-ongeval hebben ontwikkeld, heeft SEAHEALTH ervoor gekozen om in dit stadium geen officiële definitie van een bijna-ongeval te hebben, maar wil ze de industrie uitnodigen om te verschillen tussen de vier termen:

1. Onveilige toestand

2. Onveilige daad

3. Bijna-ongeval

4. Ongeval

Om de verschillen tussen de termen uit te leggen, hebben we verschillende cartoons gemaakt. (Scroll naar beneden om ze allemaal te zien)

Als we de onveilige omstandigheden kunnen herkennen, is de kans groot dat we de onveilige handeling, bijna-ongeval en ongeval kunnen voorkomen.

Als we elkaar kunnen waarschuwen en een hoog veiligheidsbewustzijn hebben, zouden we de onveilige handeling kunnen stoppen en een bijna-ongeval en ongeval kunnen vermijden.

Als we de eerste twee kansen missen, hebben we nog één kans om het ongeval te vermijden. Namelijk: meld en bespreek het bijna-ongeval, om persoonlijk letsel of ongeval aan romp en machines te voorkomen.

SEAHEALTH is zich er volledig van bewust dat de manier waarop ongevallen worden opgebouwd veel complexer kan zijn dan het waarnemen van de reeks gebeurtenissen zoals deze – maar om te beginnen geloven we dat de meeste redenen kunnen worden gevonden door de gevaarlijke werkprocessen van links te zien.

Gebruik de cartoons met je collega’s om te bespreken hoe je een bijna-ongeval kunt voorkomen door de onveilige handeling en -toestand te herkennen.

De tekeningen moeten alleen worden opgevat als een manier om de verschillende termen te illustreren. Je kunt nog veel meer fouten vinden als het gaat om goed veiligheidsgedrag.

Onzichtbare of “moeilijk te zien” omstandigheden

Houd ook rekening met de onveilige omstandigheden, die in uw dagelijkse werk moeilijk te zien of onzichtbaar zijn. Dingen zoals:

Een slecht geschreven procedure die niet in overeenstemming is met de manier waarop dingen operationeel worden gedaan.
Een slechte risico-inschatting waar de beoordelingen geen verantwoordelijkheid voor nemen.
Vermoeidheid die de manier waarop mensen reageren of denken beïnvloedt.
Roekeloosheid die de algehele veiligheid ondermijnt.
Zelfgenoegzaamheid . Je hebt het al vaker gedaan zonder ongelukken, dus waarom zou het gevaarlijk zijn?
Onuitgesproken accepteren. Als de leiders aan boord zich niet bemoeien met onveilige handelingen, zou het gedrag worden gezien als “de manier waarop mensen de dingen hier doen”
Drukte die in veel gevallen leidt tot kortere wegen en mensen die niet stoppen en nadenken voordat ze het werk doen.
Slecht radiodiscipline die ertoe kan bijdragen dat mensen te veel of onvoldoende informatie krijgen.
Gebrek aan training/opleiding, wat ertoe kan leiden dat mensen niet bekwaam zijn voor het werk en daardoor zichzelf en anderen in gevaar brengen.

Bron: SEAHEALTH